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お申し込み

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必須電話番号 （例）03-1234-5678
必須E-Mail （例）email@sample.com

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希望コース

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必須希望コース時間
必須希望コース開始日 （例）2010/12/10
必須希望コース期間 （例）３週

*プログラムは休日を除く月曜日から開始できます

希望宿泊施設

任意宿泊施設
任意チェックイン日時 （例）2011/1/10
任意チェックアウト日時 （例）2011/1/18

ホームステイ希望の方は下記もご入力ください。

任意趣味
任意喫煙
任意アレルギーのある食べ物
任意アレルギーのあるペット
任意その他の要望

オプションサービス

任意空港への送迎サービス
任意空港

飛行機情報

任意到着日 （例）2011/2/10
任意到着時間 （例）AM 8:00
任意航空会社 （例）ANA
任意航空便番号 （例）12345678
任意出発場所 （例）成田

支払い情報

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任意カード番号 （例）9876 5432 1098 7654
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任意セキュリティーコード (カード裏の最後の３桁)
 （例）789　　セキュリティーコードとは
任意カード名義人名 （例）TARO RYUGAKU
必須入学申請同意書・
健康申告書

下記の「入学申請同意書・健康申告書」をご確認いただいた上、ご同意をお願いします。

入学申請同意書・健康申告書

  • 私は、申し込み内容に沿って必要な金額をコースが始まるまでに支払います。
    また、米国滞在にかかるその他費用の支払い能力があることも証明します。
  • 私は個人情報や就学の記録、成績などが手配担当事務局、家族、またHuman International Academyに公開されることを承認します。
  • 私は、米国滞在期間をカバーする保険に入る必要を認識しています。緊急時には医療機関や医師に処置を任せ、健康上の情報を公開することを認めます。また、Human International Academyとその代表者に、私に代わりそのような手配を行うことを認めます。私はこの規約を確かに読み、同意します。また、入学金$120を支払うことを同意します。
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